Las pruebas de diagnóstico habituales pueden ser simplemente demasiado sensibles y demasiado lentas para contener la propagación del virus.
Por Apoorva Mandavilli
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Algunos de los principales expertos en salud pública del país están planteando una nueva preocupación en el interminable debate sobre las pruebas de coronavirus en los Estados Unidos: las pruebas estándar están diagnosticando una gran cantidad de personas que pueden portar cantidades relativamente insignificantes del virus.
Es poco probable que la mayoría de estas personas sean contagiosas, y su identificación puede contribuir a crear cuellos de botella que impidan que las personas contagiosas se encuentren a tiempo. Pero los investigadores dicen que la solución no es hacer menos pruebas u omitir las pruebas en personas sin síntomas, como sugirieron recientemente los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
En cambio, los nuevos datos subrayan la necesidad de un uso más generalizado de las pruebas rápidas , incluso si son menos sensibles.
“La decisión de no realizar la prueba a las personas asintomáticas es realmente atrasada”, dijo el Dr. Michael Mina, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, refiriéndose a la recomendación de los CDC.”De hecho, deberíamos aumentar las pruebas de todas las personas diferentes”, dijo, “pero tenemos que hacerlo a través de mecanismos completamente diferentes”.
En lo que puede ser un paso en esta dirección, la administración Trump anunció el jueves que compraría 150 millones de pruebas rápidas.
La prueba de diagnóstico más utilizada para el nuevo coronavirus, llamada prueba de PCR, proporciona una respuesta simple de sí o no a la pregunta de si un paciente está infectado.
Pero las pruebas de PCR similares para otros virus ofrecen una idea de lo contagioso que puede ser un paciente infectado: los resultados pueden incluir una estimación aproximada de la cantidad de virus en el cuerpo del paciente.
“Hemos estado usando un tipo de datos para todo, y eso es más o menos, eso es todo”, dijo el Dr. Mina. “Lo estamos usando para diagnósticos clínicos, para la salud pública, para la toma de decisiones de políticas”.
Pero sí-no no es lo suficientemente bueno, agregó. Es la cantidad de virus la que debe dictar los próximos pasos del paciente infectado. “Es realmente irresponsable, creo, renunciar al reconocimiento de que se trata de una cuestión cuantitativa”, dijo el Dr. Mina.
La prueba de PCR amplifica la materia genética del virus en ciclos; cuantos menos ciclos se requieran, mayor será la cantidad de virus o carga viral en la muestra. Cuanto mayor sea la carga viral, mayor será la probabilidad de que el paciente sea contagioso.
Este número de ciclos de amplificación necesarios para encontrar el virus, llamado umbral del ciclo, nunca se incluye en los resultados enviados a los médicos y pacientes con coronavirus, aunque podría decirles cuán infecciosos son los pacientes.
En tres conjuntos de datos de pruebas que incluyen umbrales de ciclo, compilados por funcionarios en Massachusetts, Nueva York y Nevada, hasta el 90 por ciento de las personas que dieron positivo en la prueba apenas portaban virus, encontró una revisión de The Times.
El jueves, Estados Unidos registró 45,604 nuevos casos de coronavirus, según una base de datos mantenida por The Times. Si las tasas de contagio en Massachusetts y Nueva York se aplicaran en todo el país, entonces quizás solo 4.500 de esas personas deban realmente aislarse y someterse al rastreo de contactos.
Una solución sería ajustar el umbral del ciclo que se usa ahora para decidir que un paciente está infectado. La mayoría de las pruebas establecen el límite en 40, algunas en 37. Esto significa que usted es positivo para el coronavirus si el proceso de prueba requirió hasta 40 ciclos, o 37, para detectar el virus.
Las pruebas con umbrales tan altos pueden detectar no solo virus vivos, sino también fragmentos genéticos, restos de infecciones que no representan un riesgo particular, similar a encontrar un cabello en una habitación mucho después de que una persona se haya ido, dijo el Dr. Mina.
Cualquier prueba con un umbral de ciclo superior a 35 es demasiado sensible, convino Juliet Morrison, viróloga de la Universidad de California en Riverside. “Me sorprende que la gente piense que 40 podría representar algo positivo”, dijo.
Un límite más razonable sería de 30 a 35, agregó. El Dr. Mina dijo que fijaría la cifra en 30, o incluso menos. Esos cambios significarían que la cantidad de material genético en la muestra de un paciente tendría que ser de 100 a 1000 veces mayor que la del estándar actual para que la prueba arroje un resultado positivo, al menos uno en el que valga la pena actuar.
La Administración de Alimentos y Medicamentos dijo en un comunicado enviado por correo electrónico que no especifica los rangos de umbral de ciclo utilizados para determinar quién es positivo y que ” los fabricantes comerciales y los laboratorios establecen los suyos”.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades dijeron que están examinando el uso de medidas de umbral de ciclo “para decisiones de política”. La agencia dijo que necesitaría colaborar con la FDA y con los fabricantes de dispositivos para garantizar que las medidas “se puedan usar correctamente y con la seguridad de que sabemos lo que significan”.
Los propios cálculos de los CDC sugieren que es extremadamente difícil detectar cualquier virus vivo en una muestra por encima de un umbral de 33 ciclos . Los funcionarios de algunos laboratorios estatales dijeron que los CDC no les habían pedido que anotaran los valores de umbral o que los compartieran con organizaciones de rastreo de contactos.
Por ejemplo, el laboratorio estatal de Carolina del Norte utiliza la prueba de coronavirus Thermo Fisher, que clasifica automáticamente los resultados en función de un límite de 37 ciclos. Una portavoz del laboratorio dijo que los evaluadores no tenían acceso a los números precisos.
Esto equivale a una enorme oportunidad perdida de aprender más sobre la enfermedad, dijeron algunos expertos.
“Es un poco alucinante para mí que la gente no esté registrando los valores de CT de todas estas pruebas, que solo estén dando positivo o negativo”, dijo Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Columbia en Nueva York.
“Sería información útil saber si alguien es positivo, si tiene una carga viral alta o una carga viral baja”, agregó.
Los funcionarios del Wadsworth Center, el laboratorio estatal de Nueva York, tienen acceso a los valores de CT de las pruebas que han procesado y analizaron sus números a pedido de The Times. En julio, el laboratorio identificó 872 pruebas positivas, según un umbral de 40 ciclos.
Con un límite de 35, alrededor del 43 por ciento de esas pruebas ya no calificarían como positivas. Alrededor del 63 por ciento ya no se consideraría positivo si los ciclos se limitaran a 30.
En Massachusetts, del 85 al 90 por ciento de las personas que dieron positivo en julio con un umbral de ciclo de 40 se habrían considerado negativo si el umbral fuera de 30 ciclos, dijo el Dr. Mina. “Yo diría que ninguna de esas personas debería ser rastreada, ni una sola”, dijo.
Otros expertos informados de estas cifras quedaron atónitos.
“Estoy realmente sorprendido de que pueda ser tan alto: la proporción de personas con resultados de alto valor de CT”, dijo el Dr. Ashish Jha, director del Harvard Global Health Institute. “Vaya, ¿realmente cambia la forma en que debemos pensar sobre las pruebas?”
El Dr. Jha dijo que había pensado en la prueba de PCR como un problema porque no se puede escalar al volumen, la frecuencia o la velocidad de las pruebas necesarias. “Pero lo que me doy cuenta es que una parte realmente sustancial del problema es que ni siquiera estamos probando a las personas que necesitamos probar”, dijo.
La cantidad de personas con resultados positivos que no son infecciosos es particularmente preocupante, dijo Scott Becker, director ejecutivo de la Asociación de Laboratorios de Salud Pública. “Eso me preocupa mucho, solo porque es tan alto”, dijo, y agregó que la organización tenía la intención de reunirse con la Dra. Mina para discutir el tema.
La FDA señaló que las personas pueden tener una carga viral baja cuando se infectan recientemente. Una prueba con menos sensibilidad no detectaría estas infecciones.
Pero ese problema se resuelve fácilmente, dijo el Dr. Mina: “Pruébelos de nuevo, seis horas después o 15 horas después o lo que sea”, dijo. Una prueba rápida encontraría a estos pacientes rápidamente, incluso si fueran menos sensibles, porque sus cargas virales aumentarían rápidamente.
Las pruebas de PCR todavía tienen un papel, dijeron él y otros expertos. Por ejemplo, su sensibilidad es una ventaja a la hora de identificar personas recién infectadas para inscribirse en ensayos clínicos de medicamentos.
Pero con el 20 por ciento o más de las personas que dan positivo por el virus en algunas partes del país, el Dr. Mina y otros investigadores están cuestionando el uso de las pruebas de PCR como herramienta de diagnóstico de primera línea.
Las personas infectadas con el virus son más infecciosas desde uno o dos días antes de que aparezcan los síntomas hasta aproximadamente cinco días después. Pero con las tasas de prueba actuales, “no lo hará con la frecuencia suficiente para tener la posibilidad de capturar a alguien en esa ventana”, agregó el Dr. Mina.
Las pruebas de PCR de alta sensibilidad parecían la mejor opción para rastrear el coronavirus al comienzo de la pandemia. Pero para los brotes que se están produciendo ahora, dijo, lo que se necesita son pruebas de coronavirus que sean rápidas, baratas y lo suficientemente abundantes como para evaluar con frecuencia a todos los que las necesitan, incluso si las pruebas son menos sensibles.
“Puede que no atrape a cada una de las personas transmisoras, pero seguro que atrapará a las personas más transmisibles, incluidos los superpropagadores”, dijo el Dr. Mina. “Eso por sí solo reduciría las epidemias prácticamente a cero”.
